楽しく安全に食事を続けるには
口腔の機能を高める必要があります

歯科衛生士による口腔ケアは口の粘膜を拭いたりするだけでなく、舌の運動をさせ、口腔内の細菌を減らし、「口腔の機能」を高めていきます。
安全に口から食べるため大事な仕事です。

上半身の運動や口腔マッサージ、口腔ケアなどの摂食機能療法を行うことで食事の機能回復を目指します。
口腔を鍛えることで「食べられない、食べにくいお口」が「食べられるお口」へと変化していくのです。

嚥下の検査し、リハビリや口腔ケアの治療を行う「摂食嚥下リハビリ」で、大切な役割を担うのが嚥下内視鏡検査です。
嚥下内視鏡検査で、食べ物がどのように噛まれ、飲み込まれているかを目で見て確認し、治療計画を立てることが可能になります。

訪問歯科では、ポータブル嚥下内視鏡で、患者様が生活する場所で嚥下検査を行っています。
摂食嚥下リハビリでは口腔だけでなく、認知症や栄養学の知識も必要です。

摂食嚥下リハビリの流れ

嚥下スクリーニング嚥下内視鏡検査摂食機能療法 というのが、摂食嚥下リハビリの基本的な流れです。
嚥下スクリーニングで嚥下機能を診断し、誤嚥が疑われるなどの重篤な場合は嚥下内視鏡検査で精査します。

治療は、口腔マッサージ、専門的口腔ケア、運動などの摂食機能療法です。
3か月程度、頻繁に行い、機能回復を目指します。

嚥下内視鏡検査のメリット

喉の中を画面で診れるため、嚥下機能の診断が容易

飲み込みがうまくできていない場合は、食べ物の水分のとろみ、硬さを調整し、最適な食形態にできます。

患者さんに適した食事姿勢を決めることが可能

少しリクライニングした姿勢にすると、食べやすくなる場合があります。
細かくリクライニングの角度を調節できます。

映像を介護担当の方に見てもらえる

嚥下内視鏡の検査は、介護を担当する方に咀嚼や嚥下の映像を見てもらうことができます。
安全な食事や介助の方法について、医学的根拠を示せます。

嚥下内視鏡検査が必要な患者様

誤嚥性肺炎が頻発している

入院中に医師から経口摂取を止められた

経口摂取ができない

このような状態になりますと、ご本人もご家族からも「もう一度、口から食べられるようになりませんか」と診察に訪れることがあります。
入院中は食べられなくても、退院後に回復する方もいます。
退院後、また口から食事ができるかどうかの判断は歯科医師が嚥下内視鏡検査の結果を医師に報告することで、口からの食事の再開に繋がります。
嚥下内視鏡検査の画像診断は医者を説得する根拠になります。

誤嚥は喉が原因ではない場合も

誤嚥は喉が原因だと思われがちですが、口腔状態の悪化などが原因であることも少なくありません。
喉ばかりを診てしまうと、なかなか改善しないのです。

人間は食事でエネルギーを取り入れます
摂食・嚥下とは食物が口に取り込まれ、咽頭、食道を経て胃に入るまでの全ての過程をさします。

食事は人間の根源的な欲求ですので、改善されると非常に幸福度が上がる分野でもあります。

長崎 諫早市 ふじた歯科 摂食嚥下リハビリ(嚥下内視鏡)


摂食支援への想い

ふじた歯科は摂食支援に力を入れていきます。
私、藤田は摂食支援協会に在籍し、摂食嚥下障害の患者さんに、安全に口から食べてもらいたいと思い日々努力しています。

ふじた歯科はこれまで訪問歯科治療を行ってはおりましたが、若い代診の先生たちが中心となって行ってきました。
でも摂食支援に関しては私も関与していこうと思っております。

実は、私自身が歳をとるとともに、訪問診療から距離を置いていたという事実があります。なぜかというとそれは10年くらい前の出来事があったからです。
訪問診療は患者さんの在宅や入院しているベッド上で行うので、どうしても術者(我々歯科医師側)が無理な姿勢で治療をすることになります。

そうすると持病の腰痛(椎間板ヘルニアを患っていたことがあります)がぶり返し、歯科治療をしにいった私が、今度は腰痛で体調が悪くなるということが頻発したのです
また、患者さんは高齢の方が多く、夏場でもエアコンを使用しない方が多く、汗かきの私はそれこそ汗ダラダラな状態で、訪問診療が終わった後はぐったり(今思えば脱水症状を伴った熱中症だったかも)でした。

そういうことが続いて、なるべく私は訪問診療をせず、当院の若い先生たちが中心となって行い、若い先生たちから相談された時に、いろいろなアドバイスをするというようなスタンスだったのです。
ところが、そのスタンスを変えることになることが起こりました。

それは、私の83歳の母親が誤嚥性肺炎で入院し、しかも摂食機能障害があり、うまく口から食事ができなくなったのです。
母親は田舎で独居生活をしており、もともと数年前から食事を飲み込みにくい、という症状を訴えておりましたが、何とか介護制度を利用し、ヘルパーさんたちの協力もあり一人で生活をしていました。

ところが、昨年の6月に尻餅をついたことで腰椎骨折を起こし、救急車で病院に運ばれ入院したのです。
年をとって骨がもろくなると尻餅をついたくらいで骨折するのですね。

ただ、骨折自体はそれほど重症でもなかったので、命に別状はなく、安心していたのですが、しばらくすると入院先の病院から緊急連絡があり、重度の肺炎で命に関わるとのことことでした。
肺のCT画像、胸部レントゲンなどを見せてもらいましたが、右肺下部の不透過像が著しく、原因として肺がんや結核などが疑われるとのこと。

胸水を採取して調べると主治医から説明を受けました。
私は誤嚥性肺炎ではないかと主治医に質問しましたが、絶対違うと断言されました。

背中から胸水を採取して調べたら原因がわかるのでということでその処置をしましたが、結局原因は分からず、ガンでもなく、結核でもなく、原因不明だと言われました。
もう一度誤嚥性肺炎ではないですか?と聞いたら、違うと言われました。結局 原因不明の肺炎ということになりました。

それでなくとも嚥下障害のある母親が、仰向けで食事をすることにより気管に入り、誤嚥性肺炎を起こしたではないかと思っていました。
2ヶ月近くの入院で、なんとか命が助かって、その後、縁あって今の老健施設に入所しました。

調子よく過ごさせてもらい、調子良かったのですが、再度 誤嚥性の肺炎を起こし、また入院となりました。
今回の入院先の病院は即座に誤嚥性肺炎と診断し対処をしていただきました。

ただ嚥下障害が如何ともし難く、食事が取れず、栄養失調でまた命に関わるということで、相談の結果、胃ろうの造設となりました。
その後胃ろうから栄養注入をしております。

しかし、私の願いとしては、母に少しでも口から食べてもらいたいと思っています。食べることは生きることそのものだと思います。
私の母のように、口から食べたいと思っても、食べることができず困っている方も多いようです。

また誤嚥性肺炎を起こして亡くなる方も年々多くなっているようです。(死因の第3位が肺炎。肺炎の7割は誤嚥性肺炎)口から食べたい人のお手伝いをしたい、誤嚥性肺炎の発生を減らしたい。
その気持ちから摂食支援に私自ら携わりたいという気持ちが湧き上げてきたのです。

今後は当院全体で摂食支援の活動をしていこうと思い、医院の方向性を示し始めているところです。
こういう理由で当院自体が摂食支援協会に入り活動を行っていくようになりました。誤嚥性の肺炎予防や、口腔機能の改善のために貢献できるように努力していくつもりです。

口腔リハビリテーション認定研修会に行ってきました。

2019年9月28日(土曜日)に長崎県歯科医師会館で開催された研修会に行ってきました。
当院からは、勤務歯科医師の米山先生、柿山先生、歯科衛生士の福田、山本らと総勢6名で参加しました。

講演者の先生方は4名ともリハビリテーション科を有する病院に勤務する先生方でした。
横浜市立大学付属病院リハビリテーション科の若林先生

熊本リハビリテーション病院の白石先生
長崎大学病院リハビリテーション部の高畠先生
みどりが丘病院リハビリテーション科の森脇先生
口腔状態が不良(口腔衛生状態、口腔機能)であれば、全身に影響することは多くの方に浸透していると思います。

今回の研修会では、脳卒中などで入院後の、いわゆる急性期の摂食嚥下障害に関しての話が主でした。
(退院後、施設や居宅に戻った維持期の話ではありませんでした)

急性期では口から食べることができず(絶食や、禁食)点滴のみでカロリー摂取していることが多い。
点滴のみでは栄養障害で筋力などが落ち、4人に1人がサルコペニアになるそうです。

そのためリハビリをしても効果が出ず、まず栄養改善をしないことには始まらないことも多いそうです。
そのため、医科歯科連携が大事になってきます。

口のリハビリテーション理念は、「全てのライフステージで、どのような障害があっても、最後まで人とし威厳を守り諦めないで安心して、楽しく口から食べることを大切にする活動」です。
他職種連携をして、患者の口の中をしっかり評価して、嚥下障害をなくし、栄養管理をしながら、ADLの改善を図ることが重要になってきます。

ただ、他職種だとなかなか情報共有が難しいので、口腔状況を検討しやすい口腔スクリーニングが有効とのこと。口腔の見える化を図っている事例も紹介されていましたが、非常に興味深いものでした。
感想として、リハビリテーションも急性期の話でしたので、私たちが通常関与している維持期での話も聞いてみたいと思いました。

急性期を過ぎて、退院後居宅や施設に戻った方たちへのアプローチも非常に重要です。何れにしても、最後まで口から食べてもらいたい、そういう信念でこれからも貢献していきたいと思っています。
日本人の死因は、第1位がガン。2位が心疾患です。
2016年は第3位に肺炎でしたが。2018年では肺炎は第5位にランクされました。実はこの肺炎のほとんどが誤嚥性肺炎と言われています。

本来、食事や唾液などは口から食道に入りますが、それが誤って気管に入ってしまうことを誤嚥と言います。
食べ物や唾液を誤嚥して口腔内の細菌が気管から肺に入り炎症を起こしたのが、誤嚥性肺炎と言います。

普段は何気なく飲み込んで食道に入りますが、高齢になると飲み込む時に使う筋力が低下し、誤嚥の発生が多くなります。
ここで注目すべきことは、亡くなった多くの方から歯周病の原因菌が検出されていることです。

これは口腔ケアが不十分で、歯周病菌が増加した状態で誤嚥が起こると、肺炎を起こしやすくなることを示唆しています。
高齢になると、「老嚥」といって嚥下がうまくいかない方が多くなります。

これは「オーラルフレイル」といって、咀嚼機能、舌運動、嚥下機能などの口腔機能が低下した状態のことを言います。
このオーラルフレイルへの対応が、我々歯科医療関係者にとって近年とても重要になってきています。

まだまだ健康な高齢者は良いのですが、施設や居宅などで歯科医院に来院できない高齢者の方も多くおられます。
そういう方へ歯科治療を行うのが、歯科訪問診療です。

近年、日本政府は歯科訪問診療を増やす方向で政策を進めています。
そのため訪問歯科診療が増え、オーラルフレイルへの取り組みを行い、歯科医師や歯科衛生士の口腔ケアや、摂食嚥下リハビリテーションが積極的に行われてきています。

最初に書きましたが、肺炎が死因の3位から5位へ落ちたのは、そうした在宅歯科訪問診療で誤嚥性肺炎への取り組みが
功を奏したからではないかと思います。

しかし、まだまだ普及しているとは言えないので、これからますます摂食機能リハビリテーションを在宅や施設などで行い、誤嚥性肺炎を減少するように努力していこうと思います。